Qu’appelle-t-on le « syndrome de Cushing » ?
On parle de « syndrome de Cushing » lorsqu’un patient présente un ensemble de manifestations cliniques (symptômes et/ou signes) qui sont apparues parce que son organisme a été soumis à un excès durable d’hormones à action « glucocorticoïde ».
On verra qu’il y a plusieurs causes au syndrome de Cushing.
Dans tous les cas, en dehors du syndrome de Cushing iatrogène (dû à un traitement par les « corticoïdes », voir plus loin), c’est une affection rare.
Qu’est-ce qu’une hormone à action « glucocorticoïde » ?
Il y a deux types d’hormones à action « glucocorticoïde » :- une hormone naturelle, sécrétée par nos deux surrénales : le cortisol ;
- des hormones synthétiques (fabriquées chimiquement par les compagnies pharmaceutiques), administrées dans de multiples maladies (rhumatologiques, asthme, …) pour leur effet anti-inflammatoire. On les appelle souvent des « corticoïdes de synthèse », tels le Cortancyl (ou Prednisone), …et beaucoup d’autres.
L’administration prolongée de fortes doses de « corticoïdes de synthèse » peut entraîner un syndrome de Cushing exogène ou iatrogène (provoqué par le traitement).
Il y a donc plusieurs façons de développer un Syndrome de Cushing ?
Oui. Il y a plusieurs causes :On a vu le rôle des corticoïdes de synthèse, qui sont une cause très fréquente, mais en quelque sorte prévisible, voire attendue, de syndrome de Cushing (iatrogène).
Il y a aussi plusieurs circonstances pathologiques qui peuvent survenir spontanément et être à l’origine d’une sécrétion excessive de cortisol, par une ou deux surrénales, et donc entraîner un syndrome de Cushing endogène (c’est le seul dont nous parlerons dorénavant) :
- La sécrétion du cortisol est normalement contrôlée par une autre hormone, l’ACTH (Adreno Cortico-Tropic Hormone
ou hormone corticotrope), en provenance de l'hypophyse d’où elle est
sécrétée par des cellules spécialisées : les cellules corticotropes.
L’hypophyse est une glande endocrine située sous le cerveau et
contrôlant différentes fonctions hormonales. Il arrive qu’un adénome,
une tumeur bénigne, se développe dans l'hypophyse à partir de cellules
corticotropes (adénome corticotrope). L’ACTH est alors sécrétée en
excès, entraînant – automatiquement – une hypersécrétion parallèle de
cortisol par les deux surrénales qui deviennent elles-mêmes
hypertrophiées (ou hyperplasiques).
Cette situation correspond à ce qu’on appelle la maladie de Cushing.
- Il arrive que des tumeurs, développées en dehors de l’hypophyse, se mettent à sécréter de l’ACTH. En conséquence directe, les deux surrénales vont sécréter un excès de cortisol. Le plus souvent, il s’agit de tumeurs retrouvées dans le poumon, qui peuvent être bénignes ou malignes. Cette situation correspond à ce qu’on appelle le syndrome de Cushing par sécrétion ectopique d’ACTH (ou syndrome de Cushing paranéoplasique).
- Enfin, des tumeurs de la surrénale peuvent se développer spontanément et sécréter un excès de cortisol. Ces tumeurs sont le plus souvent unilatérales, et bénignes (adénomes). Certaines sont malignes (corticosurrénalomes).
Quelle différence y a-t-il entre « syndrome de Cushing » et « maladie de Cushing » ?
On vient de voir qu’il y a trois grandes causes de syndrome de Cushing endogène.La première cause, qui a été découverte au début du siècle dernier par un neurochirurgien américain nommé Harvey Cushing, est celle correspondant à l’adénome corticotrope hypophysaire.
On a donc donné à cette cause particulière, et on le sait aujourd’hui, la plus fréquente, le nom de « maladie de Cushing ».
Les deux autres causes du syndrome de Cushing (sécrétion ectopique d’ACTH et tumeurs surrénaliennes) ont été décrites plus tard. On ne leur a pas donné de nom propre…
Cette nomenclature, un peu malheureuse, est souvent une source de confusion : retenons, très simplement, que la « maladie de Cushing » est une des trois causes possibles du « syndrome de Cushing ».
Quand doit-on suspecter la survenue d’un syndrome de Cushing ?
On évoquera naturellement l’existence d’un syndrome de Cushing lorsqu’un patient présente les manifestations cliniques provoquées par une exposition prolongée à un excès de glucocorticoïdes.Ces manifestations sont nombreuses et variées.
Deux des signes les plus caractéristiques et les plus constants sont la prise de poids et la modification morphologique (changement d’apparence) du patient : une anomalie de répartition des graisses entraîne ce que l’on appelle l’obésité facio-tronculaire (l’obésité est localisée à la partie haute du corps, au niveau du tronc et en particulier du visage qui devient arrondi, bouffi, et rouge). Cette anomalie est « acquise » (elle est apparue récemment), et il est important de l’authentifier par la comparaison avec des photos antérieures.
Beaucoup d’autres manifestations cliniques peuvent être associées :
- Amincissement de la peau, avec des vergetures souvent pourpres et larges sur le ventre, des ecchymoses (bleus, souvent sur les membres) traduisant la fragilité vasculaire, des retards à la cicatrisation des plaies et/ou des ulcères, des mycoses (infections par des champignons) unguéales (au niveau des ongles) et/ou cutanées (au niveau de la peau) et/ ou muqueuses (comme une mycose vaginale)
- Fatigabilité musculaire (difficulté à se relever, à monter les escaliers,… par perte de force dans les cuisses)
- Ostéoporose, fractures (tassements vertébraux, fractures « de fatigue » des pieds, fractures de côtes,…)
- Hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie (excès de cholestérol et/ou de triglycérides)
- Tendance aux infections
- Tendance aux thromboses veineuses (phlébites, embolie pulmonaire) (caillot de sang dans une veine)
- Troubles du système nerveux central : troubles du sommeil, anxiété, confusion, difficultés de concentration, perte de mémoire, dépression, …
- Diminution de l’activité sexuelle chez l’homme
- Acné, hirsutisme (augmentation de la pilosité), troubles des règles, infertilité chez la femme
La plupart de ces manifestations sont de fait très banales (hypertension artérielle, diabète, ostéoporose, troubles psychiques…) et leur présence ne permet en aucun cas de porter le diagnostic de syndrome de Cushing. En réalité, la très grande majorité des patients qui consultent pour ce genre de manifestation… n’ont pas de syndrome de Cushing.
A contrario il serait dramatique de passer à coté d’un véritable syndrome de Cushing : c’est toute la difficulté pour le médecin, singulièrement pour le non-spécialiste, et cela explique que beaucoup de diagnostics soient portés tardivement.
Le syndrome de Cushing est-il une affection grave ?
La réponse est oui …et non !Il faut considérer a priori que le syndrome de Cushing est une affection sérieuse qui peut menacer le pronostic vital (fait courir un risque mortel). Plusieurs éléments contribuent à cette gravité :
- Il s’agit d’une affection rare, dont la reconnaissance est souvent tardive.
- Chacune des manifestations du syndrome de Cushing porte en puissance des risques de complications dramatiques (cardiaques, vasculaires, infectieuses, psychiatriques, …).
- Enfin, rarement le syndrome de Cushing peut être secondaire à des tumeurs malignes : cancer du poumon avec sécrétion ectopique d’ACTH ou cancer de la surrénale. Dans ces deux situations, le risque tient autant à la nature cancéreuse de la tumeur responsable qu’à l’hypersécrétion de cortisol.
Que faire quand on soupçonne un syndrome de Cushing ?
Il faut bien sur consulter son médecin généraliste, qui vous orientera vers un médecin spécialiste (endocrinologue), soit d’emblée, soit après avoir pratiqué quelques examens simples permettant de montrer un excès de cortisol.Quels sont les examens pratiqués ?
Les examens sont souvent effectués en deux étapes :-
Il faut d’abord confirmer l’hypersécrétion de cortisol. Cela se fait
par des prises de sang, des recueils de salive ou d’urine, et un test de
freinage (prise de sang et/ou recueil de salive ou d’urine après
administration orale de glucocorticoïdes de synthèse).
- La deuxième étape consiste à rechercher la cause de l’hypersécrétion de cortisol. Elle est souvent plus délicate, réclamant toujours des tests dynamiques (prises de sang répétées après administration orale ou intraveineuse d’un produit pharmacologique) et des imageries performantes (IRM hypophysaire, scanner thoraco-abdominopelvien ou surrénalien, voire cathétérisme des sinus pétreux inférieurs, ou encore des scintigraphies...).
Certains de ces examens peuvent être faits en externe, ou en hôpital de jour. Il est souvent nécessaire, toutefois, d’hospitaliser le patient : soit parce que le syndrome de Cushing est sévère, soit parce qu’il faut faire des investigations assez sophistiquées (tests dynamiques, imageries), surtout dans la deuxième étape diagnostique. Le rôle d’un personnel infirmier spécialisé est également crucial.
Qu’est-ce que le cathétérisme des sinus pétreux inférieurs ?
Il s’agit d’un examen d’exploration que l’on peut être amené à pratiquer dans des situations particulières, quand le diagnostic n’est pas évident : on peut en effet hésiter entre le diagnostic de « maladie de Cushing » et celui de sécrétion ectopique d’ACTH. Il est crucial de bien distinguer ces deux causes de syndrome de Cushing, pour éviter des gestes thérapeutiques intempestifs : il serait en effet très regrettable d’entreprendre une chirurgie hypophysaire… alors que la sécrétion d’ACTH est en réalité… ectopique (non-hypophysaire).Le cathétérisme des sinus pétreux inférieurs est un examen qui nous aide à distinguer ces deux causes. Il est très performant (il permet de trancher dans presque tous les cas), mais il est considéré comme un examen agressif. On ne le pratique donc qu’en dernier recours.
L’examen consiste à monter des sondes (cathéters) jusque dans les veines qui drainent l’hypophyse (sinus pétreux), c'est-à-dire dans la tête, à la base du cerveau. Les cathéters sont introduits par ponction (piqûre) d’une veine fémorale (au pli de l’aine), et remontés jusqu’aux sinus pétreux inférieurs. On peut ainsi prélever du sang pratiquement au contact de l’hypophyse de façon à y mesurer la concentration d’ACTH. Au cours de ce test, on est le plus souvent amené à injecter par voie intraveineuse une ampoule de CRH (hormone contrôlant l’hypophyse) pour stimuler la sécrétion d’ACTH. Ce test se fait souvent sous anesthésie générale et nécessite une courte hospitalisation.
Il s’agit donc d’un test lourd qui n’entraîne pratiquement jamais de complications lorsqu’il est effectué par une équipe entraînée. En tout état de cause ce test, pour son indication comme pour sa réalisation, doit être réservé aux Centres de Référence et Centres de Compétence.
Comment soigne-t-on le syndrome de Cushing ?
Le but est de supprimer la cause.C’est parfois très facile, c’est parfois plus difficile !
Quelles sont les situations faciles ?
Quand le syndrome de Cushing est dû à un adénome de la surrénale, la guérison immédiate et définitive (sans risque de récidive) est obtenue dans tous les cas. Il suffit en effet de retirer, le plus souvent par chirurgie coelioscopique ou vidéochirurgie, la surrénale malade (surrénalectomie unilatérale).Quand le syndrome de Cushing est dû à une « maladie de Cushing », le plus souvent la guérison peut être obtenue par l’ablation de l’adénome hypophysaire corticotrope. Cela se
fait par un geste chirurgical délicat, mais peu traumatisant dont les complications sont très rares : la chirurgie transsphénoïdale.
Quelles sont les situations difficiles ?
Quand le syndrome de Cushing est dû à une maladie de Cushing, il n’est pas toujours facile de pratiquer l’ablation de l’adénome hypophysaire responsable : soit parce qu’il est très petit (le chirurgien ne trouve pas l’adénome), soit à l’inverse, parce qu’il est volumineux, voire invasif (le chirurgien trouve l’adénome mais ne peut pas le retirer en totalité). Dans ces deux cas, la chirurgie transsphénoïdale peut être un échec. Il peut également arriver qu’une ablation partielle de l’adénome s’accompagne d’une rémission de la maladie dans un premier temps, et d’une récidive dans les années suivantes. Il est donc très important de maintenir une surveillance de tous les patients opérés.Quand le syndrome de Cushing est dû à une tumeur avec sécrétion ectopique d’ACTH, on peut rencontrer deux types de difficultés :
-
Certaines de ces tumeurs sont de très petite taille (quelques
millimètres) et il peut être impossible de les localiser, même avec les
moyens d’imagerie les plus modernes.
- Certaines de ces tumeurs sont des cancers avec un pronostic sévère.
Comment se passe une surrénalectomie ?
Surrénalectomie veut dire ablation chirurgicale d’une surrénale.Les progrès récents de la chirurgie font que cette opération se pratique maintenant pratiquement toujours par coeliochirurgie ou vidéoscopie : au lieu de faire une large ouverture du ventre, le chirurgien utilise des trocarts et une caméra de sorte que seulement une série d’orifices sont pratiqués dans le ventre (quatre à cinq). Les avantages sont importants pour le patient : les suites post-opératoires sont plus simples, et il n’y a pratiquement pas de cicatrice.
Cette chirurgie est faite sous anesthésie générale, dans des centres spécialisés.
De plus amples informations sur la chirurgie surrénalienne laparoscopique figurent dans le document téléchargeable en bas de page.
Comment se passe une chirurgie transsphénoidale ?
La « voie » transsphénoidale indique le chemin emprunté par le chirurgien pour atteindre l’hypophyse afin de retirer l’adénome responsable de la maladie de Cushing.Le chirurgien passe par les cavités nasales, de telle sorte qu’il atteint la face antérieure de l’hypophyse, sans passer par le cerveau. Pour ce faire, soit il procède à une incision sous labiale (sous la lèvre supérieure), soit il passe par une narine. L’opération, sous anesthésie générale, dure environ une heure, voire moins. Le chirurgien s’aide d’un microscope ou d’un endoscope pour avoir une meilleure visibilité de la surface de la glande. Il peut alors pratiquer une hypophysectomie partielle emportant l’adénome. Dans tous les cas cette chirurgie ne laisse aucune cicatrice…
Idéalement, le chirurgien enlève l’adénome de façon sélective (en respectant le reste de l’hypophyse). Lorsque l’adénome n’est pas visualisé pendant l’intervention, le chirurgien peut être amené à faire une hypophysectomie partielle qui va de l’hémi-hypophysectomie emportant une moitié latérale de l’hypophyse ou encore les 2 tiers inférieurs de l’hypophyse à une hypophysectomie totale.
Bien entendu la chirurgie hypophysaire doit être faite, elle aussi, dans des centres spécialisés.
De plus amples informations sur la chirurgie des adénomes corticotropes figurent dans le document téléchargeable en bas de page.
Y a-t’il des traitements médicamenteux ?
Nous avons vu que le traitement idéal du syndrome de Cushing est de pouvoir utiliser la chirurgie pour supprimer la cause, puisqu’il s’agit toujours d’une lésion tumorale.Nous avons vu aussi que cette option n’est pas toujours possible, n’est pas toujours efficace, et que des récidives sont possibles. Dans ces cas on peut utiliser différents types de médications. On est parfois amené à utiliser ces traitements pour « préparer » le patient à un geste chirurgical (hypophysaire par exemple), lorsque ce dernier présente un excès de cortisol sévère qui augmenterait le risque opératoire.
Il existe plusieurs sortes de médications : certaines agissent directement sur les surrénales pour bloquer la sécrétion de cortisol (anticortisoliques) ; d’autres agissent sur la sécrétion d’ACTH ; certains traitements sont utilisés pour leur pouvoir anti-tumoral, dans les sécrétions ectopiques d’ACTH et les corticosurrénalomes : en agissant sur la tumeur, ils peuvent également agir sur la sécrétion de cortisol.
Les traitements anticortisoliques le plus souvent prescrites sont le Nizoral (Kétoconazole), la métyrapone (Métopirone) et le Lysodren (Op’ DDD, Mitotane). La manipulation de ces médications réclame une bonne expertise : il faut bien connaître leurs possibles effets secondaires (intolérance), savoir qu’elles peuvent faire passer le patient de l’excès de cortisol à l’insuffisance surrénale, adapter en conséquence un traitement substitutif par… hydrocortisone, et éventuellement fludrocortisone.
Certaines maladies de Cushing et sécrétions ectopiques d’ACTH semblent sensibles à la cabergoline et/ou des analogues de la somatostatine (drogues agissant sur la sécrétion d’ACTH).
Quand est-on amené à faire une surrénalectomie bilatérale ?
C’est une option que l’on prend parfois, quand les traitements antérieurs on été inefficaces ou mal tolérés. C’est surtout le cas dans la maladie de Cushing, lorsque le traitement chirurgical hypophysaire s’avère impossible.On pratique alors l’ablation simultanée des deux surrénales.
Bien sur, un tel traitement marche à tous les coups pour régler, immédiatement, le problème de l’hypersécrétion de cortisol. Il a donc un intérêt absolument majeur dans certaines situations difficiles. Mais il a également deux types d’inconvénients :
- Il ne traite pas la cause ; il faudra donc rester vigilant : dans le cas de la maladie de Cushing, en particulier, il faudra surveiller l’hypophyse et le développement éventuel de l’adénome corticotrope.
- Il transforme immédiatement et définitivement le patient… en Addisonien (insuffisant surrénalien) !
Quand est-on amené à faire une radiothérapie hypophysaire ?
Ce traitement ne concerne que la maladie de Cushing.On l’envisage en général lorsque la chirurgie transsphénoidale a été un échec (adénome non retrouvé, ou seulement partiellement retiré) ou est impossible (adénome trop volumineux ou invasif).
Le but de la radiothérapie est donc double :
- freiner le développement de l’adénome corticotrope ;
- freiner, parallèlement l’hypersécrétion d’ACTH, et donc, de cortisol.
Dans les deux cas les traitements sont bien supportés mais sont le plus souvent pleinement efficace avec un délai de plusieurs mois ou années. Toute radiothérapie fait courir le risque de développer, au fil des ans, une insuffisance hypophysaire.
Quand doit-on prendre un traitement substitutif ?
On a donc compris que certains choix de traitements pouvaient, paradoxalement, mettre le patient en insuffisance surrénale. Cette situation peut être définitive, ou transitoire :Elle est définitive :
- lorsqu’on a été amené à pratiquer une surrénalectomie bilatérale
- lorsqu’une insuffisance hypophysaire s’installe chez un patient ayant eu une radiothérapie hypophysaire ou une chirurgie hypophysaire étendue ;
- parfois après la prise prolongée de Lysodren.
- Après une chirurgie transsphénoidale réussie pour une maladie de Cushing, la partie d’hypophyse restante (débarrassée de l’adénome) n’est pas capable de reprendre immédiatement une sécrétion d’ACTH normale. En effet celle-ci a été « freinée » pendant tout le temps qu’a duré l’excès de sécrétion de cortisol avant la chirurgie. Cette période d’insuffisance en ACTH peut persister pendant plusieurs mois, voire plusieurs années.
- Après ablation d’une tumeur de la surrénale, de la même façon l’hypophyse (indemne) n’est pas capable de reprendre immédiatement une sécrétion d’ACTH normale. En effet celle-ci a été « freinée » pendant tout le temps qu’a duré l’excès de sécrétion de cortisol avant la chirurgie.
- Pendant un traitement par des médications « anticortisoliques » qui, comme on l’a vu, peuvent mettre le patient en insuffisance surrénale.
Les manifestations cliniques du syndrome de Cushing sont-elles réversibles ?
Les manifestations du syndrome de Cushing sont au moins partiellement, voire totalement, réversibles lorsque l’excès de sécrétion de cortisol est aboli.La disparition des anomalies morphologiques est quelquefois très impressionnante et les patients sont véritablement « transformés », reprenant leur apparence normale en quelques mois.
De la même façon, les autres manifestations comme le diabète, l’hypertension artérielle, les troubles psychiques, menstruels sont corrigées ou nettement améliorées.
Certaines manifestations de l’hypersécrétion de cortisol régressent de façon moins spectaculaire : des vergetures importantes peuvent laisser des cicatrices durables, et lorsque l’ostéoporose a entraîné des tassements vertébraux, la perte de taille est irréversible.
D’une façon générale, les manifestations d’un syndrome de Cushing régressent d’autant mieux qu’elles sont modestes, récentes, et que le patient est jeune.
C’est insister, encore une fois, sur l’importance d’un diagnostic précoce.
Le syndrome de Cushing peut-il être d’origine « génétique » ?
Le syndrome de Cushing est « sporadique » (non génétique), dans la presque totalité des cas.Il existe toutefois des situations très exceptionnelles où le syndrome de Cushing est d’origine génétique, avec possibilité de transmission aux descendants :
- Certains syndromes de Cushing sont dus à une atteinte primitive bilatérale des surrénales, appelée dysplasie micronodulaire pigmentée des surrénales dont l’acronyme en anglais est « PPNAD » (Primary Pigmented Nodular Adrenal Disease), elle-même due à une mutation du gène codant pour PRKAR1A (sous unité régulatrice 1A de la protéine kinase A) ou du gène codant pour PDE11A/8B. Il existe parfois des atteintes dans d’autres organes (coeur, peau, …), et l’association de ces atteintes s’appelle le complexe de Carney. Il est bien sur très important de le reconnaître puisque le diagnostic génétique permettra de faire une enquête familiale par une simple prise de sang.
- Certains patients présentent une maladie de Cushing associée à d’autres dérèglements de glandes endocrines (pancréas, parathyroïde) dans le cadre d’une Néoplasie Endocrine Multiple de type 1, due à la mutation du gène Ménine.
- Certains patients ont une maladie de Cushing dans le cadre d‘adénomes hypophysaires familiaux par mutation du gène AIP (Aryl hydrocarbon receptor Interacting Protein).
- Une hyperplasie macronodulaire des surrénales (qui correspond à une augmentation de volume importante et des nodules touchant les deux surrénales) peut atteindre plusieurs personnes au sein d’une même famille. Certains patients ont une hyperplasie macronodulaire des surrénales en rapport avec des mutations du gène codant pour le récepteur de l’ACTH ou du gène codant pour la phosphodiestérase 11A4 ou du gène de la fumarate hydratase.
- Le syndrome de McCune Albright, qui est une cause rare de syndrome de Cushing surrénalien, est lié à une mutation du gène codant pour la sous unité alpha de la protéine Gs en mosaïque. Ce syndrome est génétique mais non héréditaire, c'est-à-dire non transmissible.
Aspects psychologiques
Le syndrome de Cushing peut s’accompagner d’importants retentissements psychiques. L’excès de cortisol a une action cérébrale directe entraînant de nombreux désordres, parfois même psychiatriques. La nature du désordre psychiatrique n’est pas prévisible, largement fonction du terrain, mais les syndromes dépressifs sont les plus fréquents, avec le risque non négligeable de suicide.Le changement d’apparence – pas en mieux – du patiente atteint, est difficile à supporter, auquel s’ajoute la frustration d’apprendre, tardivement, que tout cela était bien dû à une véritable affection organique, alors que trop souvent et trop longtemps la patiente s’était fait dire, par son entourage ou par un médecin peu averti, que « tout cela était dans sa tête » ou qu’une consommation excessive d’alcool était en cause !
Syndrome de Cushing et fatigue
La fatigue est une manifestation très banale, qui n’a évidement aucun caractère de spécificité (elle n’oriente pas vers une maladie particulière).Elle est souvent présente dans le syndrome de Cushing, en particulier à cause de l’atteinte musculaire : l’amyotrophie (fonte des muscles) entraîne une diminution de la force musculaire (certains patients ne peuvent pas se relever de la position accroupie avec la seule force de leurs cuisses).
L’atteinte psychique du syndrome de Cushing (dépression) peut entraîner une sensation d’épuisement.
Syndrome de Cushing et ostéoporose
L’ostéoporose fait partie des complications possibles du syndrome de Cushing. Elle entraîne des douleurs osseuses, des tassements vertébraux, avec parfois une perte de taille importante, des fractures pathologiques (c'est-à-dire survenant pour des traumatismes légers, après une marche prolongée ou même sans traumatisme).Comme toutes les complications du syndrome de Cushing, elle peut en être le signe révélateur. La rapidité du diagnostic reposera (en l’occurrence) sur les connaissances… du rhumatologue.
La meilleure façon de traiter l’ostéoporose du syndrome de Cushing, est de traiter le syndrome de Cushing ! On utilisera parfois aussi un traitement vitamino-calcique, voire des biphosphonates.
Syndrome de Cushing et grossesse
Il arrive, de façon très rare, qu’on pose le diagnostic de syndrome de Cushing chez une femme enceinte.Il faut s’assurer que la patiente n’est pas porteuse d’une tumeur maligne (surrénalienne) qu’il faudrait alors traiter rapidement. Dans les autres cas, on traitera le plus souvent de façon symptomatique les manifestations de l’excès de sécrétion de cortisol (hypertension artérielle, diabète) jusqu’à l’accouchement, de sorte que le traitement chirurgical de la cause sera effectué secondairement, sans risque pour le foetus.
Il n’y a pas de conséquence directe du syndrome de Cushing pour le foetus car le cortisol ne passe pas à travers le placenta. Le foetus peut par contre souffrir de l’hypertension artérielle et du diabète de sa mère, avec des risques de naissance prématurée et de retard de croissance intra-utérin.
La chirurgie transsphénoïdale pour la maladie de Cushing, l’ablation d’une surrénale, voire la surrénalectomie bilatérale, ne posent aucun problème pour d’éventuels désirs de grossesse ultérieure… au contraire. Une contraception fiable est nécessaire chez une femme en période d’activité génitale ayant un syndrome de Cushing non contrôlé ou après traitement d’un corticosurrénalome ou d’une maladie de Cushing. Une discussion préalable avec l’endocrinologue est indispensable avant de mettre en route une grossesse chez une femme ayant été soignée pour un syndrome de Cushing.
Qu’est-ce que le « syndrome de Nelson » ?
On parle de syndrome de Nelson (d’après le nom du médecin qui en a fait les premières observations dans les années 50) lorsqu’apparaissent des signes de progression d’un adénome corticotrope chez un patient avec une maladie de Cushing, dans les suites d’une surrénalectomie bilatérale. Ces signes sont une mélanodermie, secondaire à l’élévation de l’ACTH plasmatique (exactement comme la mélanodermie dans la maladie d’Addison), et l’apparition ou l’augmentation de l’adénome corticotrope. Cette évolution s’observe aujourd’hui dans 3 0% des cas. Elle est dépistée précocement par une surveillance attentive, et peut donc être traitée efficacement (chirurgie et/ou radiothérapie).Source: www.surrenales.com/syndrome-et-maladie-de-cushing
Syndrome et Maladie de Cushing
Qu’appelle-t-on le « syndrome de Cushing » ?
On parle de « syndrome de Cushing » lorsqu’un patient présente un ensemble de manifestations cliniques (symptômes et/ou signes) qui sont apparues parce que son organisme a été soumis à un excès durable d’hormones à action « glucocorticoïde ».
On verra qu’il y a plusieurs causes au syndrome de Cushing.
Dans tous les cas, en dehors du syndrome de Cushing iatrogène (dû à un traitement par les « corticoïdes », voir plus loin), c’est une affection rare.
Qu’est-ce qu’une hormone à action « glucocorticoïde » ?
Il y a deux types d’hormones à action « glucocorticoïde » :- une hormone naturelle, sécrétée par nos deux surrénales : le cortisol ;
- des hormones synthétiques (fabriquées chimiquement par les compagnies pharmaceutiques), administrées dans de multiples maladies (rhumatologiques, asthme, …) pour leur effet anti-inflammatoire. On les appelle souvent des « corticoïdes de synthèse », tels le Cortancyl (ou Prednisone), …et beaucoup d’autres.
L’administration prolongée de fortes doses de « corticoïdes de synthèse » peut entraîner un syndrome de Cushing exogène ou iatrogène (provoqué par le traitement).
Il y a donc plusieurs façons de développer un Syndrome de Cushing ?
Oui. Il y a plusieurs causes :On a vu le rôle des corticoïdes de synthèse, qui sont une cause très fréquente, mais en quelque sorte prévisible, voire attendue, de syndrome de Cushing (iatrogène).
Il y a aussi plusieurs circonstances pathologiques qui peuvent survenir spontanément et être à l’origine d’une sécrétion excessive de cortisol, par une ou deux surrénales, et donc entraîner un syndrome de Cushing endogène (c’est le seul dont nous parlerons dorénavant) :
- La sécrétion du cortisol est normalement contrôlée par une autre hormone, l’ACTH (Adreno Cortico-Tropic Hormone
ou hormone corticotrope), en provenance de l'hypophyse d’où elle est
sécrétée par des cellules spécialisées : les cellules corticotropes.
L’hypophyse est une glande endocrine située sous le cerveau et
contrôlant différentes fonctions hormonales. Il arrive qu’un adénome,
une tumeur bénigne, se développe dans l'hypophyse à partir de cellules
corticotropes (adénome corticotrope). L’ACTH est alors sécrétée en
excès, entraînant – automatiquement – une hypersécrétion parallèle de
cortisol par les deux surrénales qui deviennent elles-mêmes
hypertrophiées (ou hyperplasiques).
Cette situation correspond à ce qu’on appelle la maladie de Cushing.
- Il arrive que des tumeurs, développées en dehors de l’hypophyse, se mettent à sécréter de l’ACTH. En conséquence directe, les deux surrénales vont sécréter un excès de cortisol. Le plus souvent, il s’agit de tumeurs retrouvées dans le poumon, qui peuvent être bénignes ou malignes. Cette situation correspond à ce qu’on appelle le syndrome de Cushing par sécrétion ectopique d’ACTH (ou syndrome de Cushing paranéoplasique).
- Enfin, des tumeurs de la surrénale peuvent se développer spontanément et sécréter un excès de cortisol. Ces tumeurs sont le plus souvent unilatérales, et bénignes (adénomes). Certaines sont malignes (corticosurrénalomes).
Quelle différence y a-t-il entre « syndrome de Cushing » et « maladie de Cushing » ?
On vient de voir qu’il y a trois grandes causes de syndrome de Cushing endogène.La première cause, qui a été découverte au début du siècle dernier par un neurochirurgien américain nommé Harvey Cushing, est celle correspondant à l’adénome corticotrope hypophysaire.
On a donc donné à cette cause particulière, et on le sait aujourd’hui, la plus fréquente, le nom de « maladie de Cushing ».
Les deux autres causes du syndrome de Cushing (sécrétion ectopique d’ACTH et tumeurs surrénaliennes) ont été décrites plus tard. On ne leur a pas donné de nom propre…
Cette nomenclature, un peu malheureuse, est souvent une source de confusion : retenons, très simplement, que la « maladie de Cushing » est une des trois causes possibles du « syndrome de Cushing ».
Quand doit-on suspecter la survenue d’un syndrome de Cushing ?
On évoquera naturellement l’existence d’un syndrome de Cushing lorsqu’un patient présente les manifestations cliniques provoquées par une exposition prolongée à un excès de glucocorticoïdes.Ces manifestations sont nombreuses et variées.
Deux des signes les plus caractéristiques et les plus constants sont la prise de poids et la modification morphologique (changement d’apparence) du patient : une anomalie de répartition des graisses entraîne ce que l’on appelle l’obésité facio-tronculaire (l’obésité est localisée à la partie haute du corps, au niveau du tronc et en particulier du visage qui devient arrondi, bouffi, et rouge). Cette anomalie est « acquise » (elle est apparue récemment), et il est important de l’authentifier par la comparaison avec des photos antérieures.
Beaucoup d’autres manifestations cliniques peuvent être associées :
- Amincissement de la peau, avec des vergetures souvent pourpres et larges sur le ventre, des ecchymoses (bleus, souvent sur les membres) traduisant la fragilité vasculaire, des retards à la cicatrisation des plaies et/ou des ulcères, des mycoses (infections par des champignons) unguéales (au niveau des ongles) et/ou cutanées (au niveau de la peau) et/ ou muqueuses (comme une mycose vaginale)
- Fatigabilité musculaire (difficulté à se relever, à monter les escaliers,… par perte de force dans les cuisses)
- Ostéoporose, fractures (tassements vertébraux, fractures « de fatigue » des pieds, fractures de côtes,…)
- Hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie (excès de cholestérol et/ou de triglycérides)
- Tendance aux infections
- Tendance aux thromboses veineuses (phlébites, embolie pulmonaire) (caillot de sang dans une veine)
- Troubles du système nerveux central : troubles du sommeil, anxiété, confusion, difficultés de concentration, perte de mémoire, dépression, …
- Diminution de l’activité sexuelle chez l’homme
- Acné, hirsutisme (augmentation de la pilosité), troubles des règles, infertilité chez la femme
La plupart de ces manifestations sont de fait très banales (hypertension artérielle, diabète, ostéoporose, troubles psychiques…) et leur présence ne permet en aucun cas de porter le diagnostic de syndrome de Cushing. En réalité, la très grande majorité des patients qui consultent pour ce genre de manifestation… n’ont pas de syndrome de Cushing.
A contrario il serait dramatique de passer à coté d’un véritable syndrome de Cushing : c’est toute la difficulté pour le médecin, singulièrement pour le non-spécialiste, et cela explique que beaucoup de diagnostics soient portés tardivement.
Le syndrome de Cushing est-il une affection grave ?
La réponse est oui …et non !Il faut considérer a priori que le syndrome de Cushing est une affection sérieuse qui peut menacer le pronostic vital (fait courir un risque mortel). Plusieurs éléments contribuent à cette gravité :
- Il s’agit d’une affection rare, dont la reconnaissance est souvent tardive.
- Chacune des manifestations du syndrome de Cushing porte en puissance des risques de complications dramatiques (cardiaques, vasculaires, infectieuses, psychiatriques, …).
- Enfin, rarement le syndrome de Cushing peut être secondaire à des tumeurs malignes : cancer du poumon avec sécrétion ectopique d’ACTH ou cancer de la surrénale. Dans ces deux situations, le risque tient autant à la nature cancéreuse de la tumeur responsable qu’à l’hypersécrétion de cortisol.
Que faire quand on soupçonne un syndrome de Cushing ?
Il faut bien sur consulter son médecin généraliste, qui vous orientera vers un médecin spécialiste (endocrinologue), soit d’emblée, soit après avoir pratiqué quelques examens simples permettant de montrer un excès de cortisol.Quels sont les examens pratiqués ?
Les examens sont souvent effectués en deux étapes :-
Il faut d’abord confirmer l’hypersécrétion de cortisol. Cela se fait
par des prises de sang, des recueils de salive ou d’urine, et un test de
freinage (prise de sang et/ou recueil de salive ou d’urine après
administration orale de glucocorticoïdes de synthèse).
- La deuxième étape consiste à rechercher la cause de l’hypersécrétion de cortisol. Elle est souvent plus délicate, réclamant toujours des tests dynamiques (prises de sang répétées après administration orale ou intraveineuse d’un produit pharmacologique) et des imageries performantes (IRM hypophysaire, scanner thoraco-abdominopelvien ou surrénalien, voire cathétérisme des sinus pétreux inférieurs, ou encore des scintigraphies...).
Certains de ces examens peuvent être faits en externe, ou en hôpital de jour. Il est souvent nécessaire, toutefois, d’hospitaliser le patient : soit parce que le syndrome de Cushing est sévère, soit parce qu’il faut faire des investigations assez sophistiquées (tests dynamiques, imageries), surtout dans la deuxième étape diagnostique. Le rôle d’un personnel infirmier spécialisé est également crucial.
Qu’est-ce que le cathétérisme des sinus pétreux inférieurs ?
Il s’agit d’un examen d’exploration que l’on peut être amené à pratiquer dans des situations particulières, quand le diagnostic n’est pas évident : on peut en effet hésiter entre le diagnostic de « maladie de Cushing » et celui de sécrétion ectopique d’ACTH. Il est crucial de bien distinguer ces deux causes de syndrome de Cushing, pour éviter des gestes thérapeutiques intempestifs : il serait en effet très regrettable d’entreprendre une chirurgie hypophysaire… alors que la sécrétion d’ACTH est en réalité… ectopique (non-hypophysaire).Le cathétérisme des sinus pétreux inférieurs est un examen qui nous aide à distinguer ces deux causes. Il est très performant (il permet de trancher dans presque tous les cas), mais il est considéré comme un examen agressif. On ne le pratique donc qu’en dernier recours.
L’examen consiste à monter des sondes (cathéters) jusque dans les veines qui drainent l’hypophyse (sinus pétreux), c'est-à-dire dans la tête, à la base du cerveau. Les cathéters sont introduits par ponction (piqûre) d’une veine fémorale (au pli de l’aine), et remontés jusqu’aux sinus pétreux inférieurs. On peut ainsi prélever du sang pratiquement au contact de l’hypophyse de façon à y mesurer la concentration d’ACTH. Au cours de ce test, on est le plus souvent amené à injecter par voie intraveineuse une ampoule de CRH (hormone contrôlant l’hypophyse) pour stimuler la sécrétion d’ACTH. Ce test se fait souvent sous anesthésie générale et nécessite une courte hospitalisation.
Il s’agit donc d’un test lourd qui n’entraîne pratiquement jamais de complications lorsqu’il est effectué par une équipe entraînée. En tout état de cause ce test, pour son indication comme pour sa réalisation, doit être réservé aux Centres de Référence et Centres de Compétence.
Comment soigne-t-on le syndrome de Cushing ?
Le but est de supprimer la cause.C’est parfois très facile, c’est parfois plus difficile !
Quelles sont les situations faciles ?
Quand le syndrome de Cushing est dû à un adénome de la surrénale, la guérison immédiate et définitive (sans risque de récidive) est obtenue dans tous les cas. Il suffit en effet de retirer, le plus souvent par chirurgie coelioscopique ou vidéochirurgie, la surrénale malade (surrénalectomie unilatérale).Quand le syndrome de Cushing est dû à une « maladie de Cushing », le plus souvent la guérison peut être obtenue par l’ablation de l’adénome hypophysaire corticotrope. Cela se
fait par un geste chirurgical délicat, mais peu traumatisant dont les complications sont très rares : la chirurgie transsphénoïdale.
Quelles sont les situations difficiles ?
Quand le syndrome de Cushing est dû à une maladie de Cushing, il n’est pas toujours facile de pratiquer l’ablation de l’adénome hypophysaire responsable : soit parce qu’il est très petit (le chirurgien ne trouve pas l’adénome), soit à l’inverse, parce qu’il est volumineux, voire invasif (le chirurgien trouve l’adénome mais ne peut pas le retirer en totalité). Dans ces deux cas, la chirurgie transsphénoïdale peut être un échec. Il peut également arriver qu’une ablation partielle de l’adénome s’accompagne d’une rémission de la maladie dans un premier temps, et d’une récidive dans les années suivantes. Il est donc très important de maintenir une surveillance de tous les patients opérés.Quand le syndrome de Cushing est dû à une tumeur avec sécrétion ectopique d’ACTH, on peut rencontrer deux types de difficultés :
-
Certaines de ces tumeurs sont de très petite taille (quelques
millimètres) et il peut être impossible de les localiser, même avec les
moyens d’imagerie les plus modernes.
- Certaines de ces tumeurs sont des cancers avec un pronostic sévère.
Comment se passe une surrénalectomie ?
Surrénalectomie veut dire ablation chirurgicale d’une surrénale.Les progrès récents de la chirurgie font que cette opération se pratique maintenant pratiquement toujours par coeliochirurgie ou vidéoscopie : au lieu de faire une large ouverture du ventre, le chirurgien utilise des trocarts et une caméra de sorte que seulement une série d’orifices sont pratiqués dans le ventre (quatre à cinq). Les avantages sont importants pour le patient : les suites post-opératoires sont plus simples, et il n’y a pratiquement pas de cicatrice.
Cette chirurgie est faite sous anesthésie générale, dans des centres spécialisés.
De plus amples informations sur la chirurgie surrénalienne laparoscopique figurent dans le document téléchargeable en bas de page.
Comment se passe une chirurgie transsphénoidale ?
La « voie » transsphénoidale indique le chemin emprunté par le chirurgien pour atteindre l’hypophyse afin de retirer l’adénome responsable de la maladie de Cushing.Le chirurgien passe par les cavités nasales, de telle sorte qu’il atteint la face antérieure de l’hypophyse, sans passer par le cerveau. Pour ce faire, soit il procède à une incision sous labiale (sous la lèvre supérieure), soit il passe par une narine. L’opération, sous anesthésie générale, dure environ une heure, voire moins. Le chirurgien s’aide d’un microscope ou d’un endoscope pour avoir une meilleure visibilité de la surface de la glande. Il peut alors pratiquer une hypophysectomie partielle emportant l’adénome. Dans tous les cas cette chirurgie ne laisse aucune cicatrice…
Idéalement, le chirurgien enlève l’adénome de façon sélective (en respectant le reste de l’hypophyse). Lorsque l’adénome n’est pas visualisé pendant l’intervention, le chirurgien peut être amené à faire une hypophysectomie partielle qui va de l’hémi-hypophysectomie emportant une moitié latérale de l’hypophyse ou encore les 2 tiers inférieurs de l’hypophyse à une hypophysectomie totale.
Bien entendu la chirurgie hypophysaire doit être faite, elle aussi, dans des centres spécialisés.
De plus amples informations sur la chirurgie des adénomes corticotropes figurent dans le document téléchargeable en bas de page.
Y a-t’il des traitements médicamenteux ?
Nous avons vu que le traitement idéal du syndrome de Cushing est de pouvoir utiliser la chirurgie pour supprimer la cause, puisqu’il s’agit toujours d’une lésion tumorale.Nous avons vu aussi que cette option n’est pas toujours possible, n’est pas toujours efficace, et que des récidives sont possibles. Dans ces cas on peut utiliser différents types de médications. On est parfois amené à utiliser ces traitements pour « préparer » le patient à un geste chirurgical (hypophysaire par exemple), lorsque ce dernier présente un excès de cortisol sévère qui augmenterait le risque opératoire.
Il existe plusieurs sortes de médications : certaines agissent directement sur les surrénales pour bloquer la sécrétion de cortisol (anticortisoliques) ; d’autres agissent sur la sécrétion d’ACTH ; certains traitements sont utilisés pour leur pouvoir anti-tumoral, dans les sécrétions ectopiques d’ACTH et les corticosurrénalomes : en agissant sur la tumeur, ils peuvent également agir sur la sécrétion de cortisol.
Les traitements anticortisoliques le plus souvent prescrites sont le Nizoral (Kétoconazole), la métyrapone (Métopirone) et le Lysodren (Op’ DDD, Mitotane). La manipulation de ces médications réclame une bonne expertise : il faut bien connaître leurs possibles effets secondaires (intolérance), savoir qu’elles peuvent faire passer le patient de l’excès de cortisol à l’insuffisance surrénale, adapter en conséquence un traitement substitutif par… hydrocortisone, et éventuellement fludrocortisone.
Certaines maladies de Cushing et sécrétions ectopiques d’ACTH semblent sensibles à la cabergoline et/ou des analogues de la somatostatine (drogues agissant sur la sécrétion d’ACTH).
Quand est-on amené à faire une surrénalectomie bilatérale ?
C’est une option que l’on prend parfois, quand les traitements antérieurs on été inefficaces ou mal tolérés. C’est surtout le cas dans la maladie de Cushing, lorsque le traitement chirurgical hypophysaire s’avère impossible.On pratique alors l’ablation simultanée des deux surrénales.
Bien sur, un tel traitement marche à tous les coups pour régler, immédiatement, le problème de l’hypersécrétion de cortisol. Il a donc un intérêt absolument majeur dans certaines situations difficiles. Mais il a également deux types d’inconvénients :
- Il ne traite pas la cause ; il faudra donc rester vigilant : dans le cas de la maladie de Cushing, en particulier, il faudra surveiller l’hypophyse et le développement éventuel de l’adénome corticotrope.
- Il transforme immédiatement et définitivement le patient… en Addisonien (insuffisant surrénalien) !
Quand est-on amené à faire une radiothérapie hypophysaire ?
Ce traitement ne concerne que la maladie de Cushing.On l’envisage en général lorsque la chirurgie transsphénoidale a été un échec (adénome non retrouvé, ou seulement partiellement retiré) ou est impossible (adénome trop volumineux ou invasif).
Le but de la radiothérapie est donc double :
- freiner le développement de l’adénome corticotrope ;
- freiner, parallèlement l’hypersécrétion d’ACTH, et donc, de cortisol.
Dans les deux cas les traitements sont bien supportés mais sont le plus souvent pleinement efficace avec un délai de plusieurs mois ou années. Toute radiothérapie fait courir le risque de développer, au fil des ans, une insuffisance hypophysaire.
Quand doit-on prendre un traitement substitutif ?
On a donc compris que certains choix de traitements pouvaient, paradoxalement, mettre le patient en insuffisance surrénale. Cette situation peut être définitive, ou transitoire :Elle est définitive :
- lorsqu’on a été amené à pratiquer une surrénalectomie bilatérale
- lorsqu’une insuffisance hypophysaire s’installe chez un patient ayant eu une radiothérapie hypophysaire ou une chirurgie hypophysaire étendue ;
- parfois après la prise prolongée de Lysodren.
- Après une chirurgie transsphénoidale réussie pour une maladie de Cushing, la partie d’hypophyse restante (débarrassée de l’adénome) n’est pas capable de reprendre immédiatement une sécrétion d’ACTH normale. En effet celle-ci a été « freinée » pendant tout le temps qu’a duré l’excès de sécrétion de cortisol avant la chirurgie. Cette période d’insuffisance en ACTH peut persister pendant plusieurs mois, voire plusieurs années.
- Après ablation d’une tumeur de la surrénale, de la même façon l’hypophyse (indemne) n’est pas capable de reprendre immédiatement une sécrétion d’ACTH normale. En effet celle-ci a été « freinée » pendant tout le temps qu’a duré l’excès de sécrétion de cortisol avant la chirurgie.
- Pendant un traitement par des médications « anticortisoliques » qui, comme on l’a vu, peuvent mettre le patient en insuffisance surrénale.
Les manifestations cliniques du syndrome de Cushing sont-elles réversibles ?
Les manifestations du syndrome de Cushing sont au moins partiellement, voire totalement, réversibles lorsque l’excès de sécrétion de cortisol est aboli.La disparition des anomalies morphologiques est quelquefois très impressionnante et les patients sont véritablement « transformés », reprenant leur apparence normale en quelques mois.
De la même façon, les autres manifestations comme le diabète, l’hypertension artérielle, les troubles psychiques, menstruels sont corrigées ou nettement améliorées.
Certaines manifestations de l’hypersécrétion de cortisol régressent de façon moins spectaculaire : des vergetures importantes peuvent laisser des cicatrices durables, et lorsque l’ostéoporose a entraîné des tassements vertébraux, la perte de taille est irréversible.
D’une façon générale, les manifestations d’un syndrome de Cushing régressent d’autant mieux qu’elles sont modestes, récentes, et que le patient est jeune.
C’est insister, encore une fois, sur l’importance d’un diagnostic précoce.
Le syndrome de Cushing peut-il être d’origine « génétique » ?
Le syndrome de Cushing est « sporadique » (non génétique), dans la presque totalité des cas.Il existe toutefois des situations très exceptionnelles où le syndrome de Cushing est d’origine génétique, avec possibilité de transmission aux descendants :
- Certains syndromes de Cushing sont dus à une atteinte primitive bilatérale des surrénales, appelée dysplasie micronodulaire pigmentée des surrénales dont l’acronyme en anglais est « PPNAD » (Primary Pigmented Nodular Adrenal Disease), elle-même due à une mutation du gène codant pour PRKAR1A (sous unité régulatrice 1A de la protéine kinase A) ou du gène codant pour PDE11A/8B. Il existe parfois des atteintes dans d’autres organes (coeur, peau, …), et l’association de ces atteintes s’appelle le complexe de Carney. Il est bien sur très important de le reconnaître puisque le diagnostic génétique permettra de faire une enquête familiale par une simple prise de sang.
- Certains patients présentent une maladie de Cushing associée à d’autres dérèglements de glandes endocrines (pancréas, parathyroïde) dans le cadre d’une Néoplasie Endocrine Multiple de type 1, due à la mutation du gène Ménine.
- Certains patients ont une maladie de Cushing dans le cadre d‘adénomes hypophysaires familiaux par mutation du gène AIP (Aryl hydrocarbon receptor Interacting Protein).
- Une hyperplasie macronodulaire des surrénales (qui correspond à une augmentation de volume importante et des nodules touchant les deux surrénales) peut atteindre plusieurs personnes au sein d’une même famille. Certains patients ont une hyperplasie macronodulaire des surrénales en rapport avec des mutations du gène codant pour le récepteur de l’ACTH ou du gène codant pour la phosphodiestérase 11A4 ou du gène de la fumarate hydratase.
- Le syndrome de McCune Albright, qui est une cause rare de syndrome de Cushing surrénalien, est lié à une mutation du gène codant pour la sous unité alpha de la protéine Gs en mosaïque. Ce syndrome est génétique mais non héréditaire, c'est-à-dire non transmissible.
Aspects psychologiques
Le syndrome de Cushing peut s’accompagner d’importants retentissements psychiques. L’excès de cortisol a une action cérébrale directe entraînant de nombreux désordres, parfois même psychiatriques. La nature du désordre psychiatrique n’est pas prévisible, largement fonction du terrain, mais les syndromes dépressifs sont les plus fréquents, avec le risque non négligeable de suicide.Le changement d’apparence – pas en mieux – du patiente atteint, est difficile à supporter, auquel s’ajoute la frustration d’apprendre, tardivement, que tout cela était bien dû à une véritable affection organique, alors que trop souvent et trop longtemps la patiente s’était fait dire, par son entourage ou par un médecin peu averti, que « tout cela était dans sa tête » ou qu’une consommation excessive d’alcool était en cause !
Syndrome de Cushing et fatigue
La fatigue est une manifestation très banale, qui n’a évidement aucun caractère de spécificité (elle n’oriente pas vers une maladie particulière).Elle est souvent présente dans le syndrome de Cushing, en particulier à cause de l’atteinte musculaire : l’amyotrophie (fonte des muscles) entraîne une diminution de la force musculaire (certains patients ne peuvent pas se relever de la position accroupie avec la seule force de leurs cuisses).
L’atteinte psychique du syndrome de Cushing (dépression) peut entraîner une sensation d’épuisement.
Syndrome de Cushing et ostéoporose
L’ostéoporose fait partie des complications possibles du syndrome de Cushing. Elle entraîne des douleurs osseuses, des tassements vertébraux, avec parfois une perte de taille importante, des fractures pathologiques (c'est-à-dire survenant pour des traumatismes légers, après une marche prolongée ou même sans traumatisme).Comme toutes les complications du syndrome de Cushing, elle peut en être le signe révélateur. La rapidité du diagnostic reposera (en l’occurrence) sur les connaissances… du rhumatologue.
La meilleure façon de traiter l’ostéoporose du syndrome de Cushing, est de traiter le syndrome de Cushing ! On utilisera parfois aussi un traitement vitamino-calcique, voire des biphosphonates.
Syndrome de Cushing et grossesse
Il arrive, de façon très rare, qu’on pose le diagnostic de syndrome de Cushing chez une femme enceinte.Il faut s’assurer que la patiente n’est pas porteuse d’une tumeur maligne (surrénalienne) qu’il faudrait alors traiter rapidement. Dans les autres cas, on traitera le plus souvent de façon symptomatique les manifestations de l’excès de sécrétion de cortisol (hypertension artérielle, diabète) jusqu’à l’accouchement, de sorte que le traitement chirurgical de la cause sera effectué secondairement, sans risque pour le foetus.
Il n’y a pas de conséquence directe du syndrome de Cushing pour le foetus car le cortisol ne passe pas à travers le placenta. Le foetus peut par contre souffrir de l’hypertension artérielle et du diabète de sa mère, avec des risques de naissance prématurée et de retard de croissance intra-utérin.
La chirurgie transsphénoïdale pour la maladie de Cushing, l’ablation d’une surrénale, voire la surrénalectomie bilatérale, ne posent aucun problème pour d’éventuels désirs de grossesse ultérieure… au contraire. Une contraception fiable est nécessaire chez une femme en période d’activité génitale ayant un syndrome de Cushing non contrôlé ou après traitement d’un corticosurrénalome ou d’une maladie de Cushing. Une discussion préalable avec l’endocrinologue est indispensable avant de mettre en route une grossesse chez une femme ayant été soignée pour un syndrome de Cushing.
Qu’est-ce que le « syndrome de Nelson » ?
On parle de syndrome de Nelson (d’après le nom du médecin qui en a fait les premières observations dans les années 50) lorsqu’apparaissent des signes de progression d’un adénome corticotrope chez un patient avec une maladie de Cushing, dans les suites d’une surrénalectomie bilatérale. Ces signes sont une mélanodermie, secondaire à l’élévation de l’ACTH plasmatique (exactement comme la mélanodermie dans la maladie d’Addison), et l’apparition ou l’augmentation de l’adénome corticotrope. Cette évolution s’observe aujourd’hui dans 3 0% des cas. Elle est dépistée précocement par une surveillance attentive, et peut donc être traitée efficacement (chirurgie et/ou radiothérapie).Source: www.surrenales.com/syndrome-et-maladie-de-cushing
